申请人信息 | 公民 | 姓名 | 工作单位 | ||
证件名称 | 证件号码 | ||||
联系电话 | 邮政编码 | ||||
联系地址 | 传真 | ||||
电子邮箱 | |||||
法人/其它组织 | 名称 | 组织机构代码 | |||
法人代表 | 联系人姓名 | ||||
联系人电话 | 传真 | ||||
联系地址 | |||||
电子邮箱 | |||||
申请时间 | |||||
所需信息情况 | 所需信息内容描述 | ||||
所需信息的用途 |
□自身生活需要□自身生产需要
□自身科研需要□查验自身信息 | ||||
具体用途描述 | |||||
所需信息的指定提供方式(可选) | 获取信息的方式(可选) | ||||
□书面 | □邮寄 | ||||
□电子邮件 | □快递 | ||||
□光盘 | □电子邮件 | ||||
□磁盘 | □传真 | ||||
□自行领取 |